Vstupní dotazník pro poradenství

Veškeré informace, které zde uvedete jsou přísně diskrétní a pouze pro interní účely poradenství a terapie.

Jedinou vyjímkou jsou nespecifická obecná vyjádření typu "mí klienti jsou nejčastěji muži středního věku......", které můžu uvést například v rozhovoru, či na webové prezentaci. 

Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.

Vyplnění zabere cca 15-45 minut. U každé otázky můžete doplnit cokoliv, co považujete za důležité.

Cokoliv můžete vynechat, dotazník je pro vás, netrapte se s ním zbytečně když se vám nebude chtít.

🥑 KETOGENNÍ DIETA - VAŠE ZKUŠENOSTI

Zkoušeli jste už ketogenní dietu?
Jaké byly hlavní výzvy při keto dietě? (můžete vybrat více možností)
Jaký byl váš hlavní důvod pro začátek keto diety?
Napište typická jídla z vašeho keto menu. Co vám dělalo dobře, nejvíce chutnalo, co bylo naopak zdroj problémů.
Jak reagujete na vynechávání jídla (např. když nemáte čas na snídani)?

🏥 ZDRAVOTNÍ SCREENING (důležité pro ketogenní dietu)

Sledujete si hladinu cukru v krvi? Doporučil vám to někdy lékař?
Všímáte si někdy nepravidelného bušení srdce, přeskakování nebo rychlého tepu?
Vyhýbáte se někdy tučnějším jídlům kvůli pocitům po jídle?
Máte problémy se žlučníkem nebo byl vám odstraněn?
Jak často máte řidší stolici nebo trávicí potíže?
Máte nějaké zánětlivé onemocnění? (revma, Crohn, lupus apod.)
Máte problémy s ledvinami nebo játry?
Máte časté infekce nebo problémy s imunitou?
Užíváte pravidelně nějaké léky či potravinové doplňky?
Můžete zmínit pozitivní zkušenost, i negativní.
Máte alergie nebo intolerance na potraviny?
Máte nějaké z těchto symptomů?
Rodinná anamnéza - co se vyskytuje v rodině?
Užíváte nebo jste užívali psychiatrické léky?

⚡ ENERGETICKÉ VZORCE

Zkuste si rozpomenout na jeden váš typický den z minulého týdne

Označte hvězdičkami jak vám v denní fázi tohoto dne bylo (1=vyčerpaný/á, 10=svěží a plný/á energie)

Umíte si představit ráno bez kofeinu?

Cítíte se unaveni i po dostatečném odpočinku?
Zhoršuje se vaše únava po fyzické nebo duševní náročné aktivitě?
Potřebujete cukr když vám klesá energie? Máte s únavou silnější chutě na sladké?

🍽️ JÍDLO

Kde většinou jíte?
Kolik jídel denně obvykle jíte?

Kolik tekutin denně pijete?

Umíte si představit po dobu ketogenní diety úplnou abstinenci?

🧠 TOUHY A CHUTĚ NA POTRAVINY

Máte období, kdy zvlášť toužíte po slaných A ZPRACOVANÝCH potravinách?
V kterou denní dobu máte nejčastěji chuť na sladké?

🧠 VZTAH KE STRAVĚ A EMOCÍM

Kdy nejvíc 'hřešíte' s jídlem?

Na jaké jídlo máte největší chuť když jste

🌡️ POCITY PO JÍDLE

Pozorujete kožní problémy (akné, vyrážky, ekzém) 1-2 dny po konzumaci určitých jídel?
Máte problémy se soustředěním, zmatečnost nebo pocit 'mlhy v hlavě'?
Jak často máte nadýmání déle než 2 hodiny po jídle?

🎯 MOTIVACE A CÍLE

Důvody, proč chcete změnit stravu

Důvody, proč chcete změnit stravu
Vybraná hodnota: 0
Vybraná hodnota: 0
Vybraná hodnota: 0
Vybraná hodnota: 0
Vybraná hodnota: 0
Vybraná hodnota: 0
Vybraná hodnota: 0
Jak rychle očekáváte výsledky?
Co vás nejvíc stresuje v životě?
Proč jste s předchozími dietami přestali?
Co je pro vás při změně stravy nejtěžší?

Popište nebo vyfotografujte co jste jedl/a za posledních 3-7 dní. Včetně ingredience, velikost porce, můžete přidat i jak jste se cítil/a po jídle

Click or drag a file to this area to upload.